原发性血小板增多症

(别名血小板增多)
原发性血小板增多症属中医“血证”范畴,是骨髓增生性疾病,其特征为出血倾向及血栓形成,是指外周血液中血小板数量超过正常血小板计数的上限400×109/L。功能也不正常,骨髓巨核细胞过度增殖。由于本病常有反复出血,故也名为出血性血小板增多症,发病率不高,多见40岁以上者。主要病理生理特点有:克隆性,反应性或继发性,家族性或遗传性。治疗仍有待解决。
病因原发性血小板增多症的中医病因:先天禀赋不足,后天失养或年老脏腑虚损皆可导致气阴亏虚,血行不畅而致血瘀。内伤七情、外感六淫、劳倦过度皆可诱发本病。原发性血小板增多症的中医病机:脉络瘀阻而致血瘀为本病主要病机,由于外感六淫、七情所伤、劳倦过度等原因皆可致血瘀。由于肾虚,阴液亏损以致血行不畅;或气虚,气不帅血,血行不畅而致血瘀,积久成块出现胁下痞块。脉络瘀阻血不循经或阴虚火旺,迫血妄行而致出血。热伤阳络则血外溢,热伤阴络则血内溢,因而有不同部位的出血如便血、尿血、呕血、衄血、皮肤瘀斑等。本病为本虚标实,阴虚为其本,血瘀为其标,在治疗中多以标本兼治之法取效。原发性血小板增多症的西医病因:原发性血小板增多症是由单个异常多能干细胞克隆性增殖引起的疾病。致病巨核细胞数,平均巨核细胞数容量增多,血小板生成可达正常速率的15倍。病因不明,经G6PD同工酶检查证实本病也为多能干细胞的克隆性疾病,导致骨髓巨核细胞持续明显增殖,血小板生成增多,加上脾和肝储存血小板的释放,但血小板寿命大多正常。本病的出血机理由于血小板功能缺陷,粘附及聚集功能减退,血小板第三因子降低,5-羟色胺减少以及释放功能异常。部分病人尚有凝血机制不正常,毛细血管脆性增加。因血小板过多,活化的血小板产生血栓素,易引起血小板的聚集和释放反应,可微血管内形成血栓。晚期可有脾脏和其他脏器的髓外造血。原发性血小板增多症的病机:克隆本质的建立是因为在一个此病女性病例的红细胞系中发现葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)的一个同工酶,表现为G-6-PD两种类型“A”和“B”的杂合子。在另一个患者的红系和粒系祖细胞中也发现了同样的异常。本病主要表型表达在巨核-血小板系的原因不明,可能与异常克隆对巨核-血小板系的调节因子存在优势反应有关,也可能突变发生在分化主要倾向于巨核-血小板系的多能干细胞。组织学检查和巨核细胞体外培养表明,本病骨髓中巨核细胞祖细胞的异常扩增。患者骨髓和血液体外培养巨核细胞克隆形成单位(CFU-MEG)比正常人或继发性血小板增多症对照明显增多,可伴有CFU-MEG克隆大小的异常和核的核内复制,在无外源生长因子加入时也常有CFU-MEG的生长。少数病例也伴有粒-单核细胞集落形成单位和红细胞集落形成单位的增多。
症状 原发性血小板增多症的相关症状有
  1. 皮肤瘙痒
  2. 唇青紫
  3. 小儿麻疹
  4. 头痛
  5. 头晕
  6. 不寐
  7. 疲乏
  8. 自汗
原发性血小板增多症患者常见的临床表现包括:起病缓慢,表现多一致。轻者除疲劳、乏力外,无其他症状,偶尔发现血小板增多或脾大而被确诊。一般肝脾都有轻至中度肿大。本病的主要临床表现为出血和血栓形成。与其他骨髓增殖性疾病不同,发热、多汗、体重减轻等非常少见。体格检查约40%以上患者仅发现脾大,一般为轻度或中等度肿大。可发生脾萎缩和脾梗死。淋巴结肿大罕见。出血可为自发性,也可因外伤或手术引起。自发性出血以鼻、口腔和胃肠道黏膜多见。泌尿道、呼吸道等部位也可有出血。脑出血偶有发生,可引起死亡。此病出血症状一般不严重,但严重外伤或手术后的出血可能危及生命。阿司匹林或其他抗炎药物可引起或加重出血。血栓形成在老年患者中易见到,年轻患者中较少见。动脉和静脉均可发生,但动脉血栓形成更多见。脑血管、脾血管、肠系膜血管和指、趾血管为好发部位。血栓形成一般发生在小血管,但也可发生在大血管。80%患者有出血或血栓生成,其中胃肠道及鼻出血较常见,皮肤,粘膜瘀点斑则少见。有时因手术后出血不止而被发现。国内报道1/3患者有静脉或动脉血栓形成,多见于肢体,表现为手足发麻、紫绀、趾溃疡及坏疽。颈内或其他内脏部位动脉也可发生血栓形成 。静脉血栓开成有时发生在肝、脾、肠系膜、肾门静脉。20%可有无症状脾栓塞。手指或脚趾血管阻塞可出现局部疼痛、灼烧感、红肿和发热,可发展成青紫或坏死。脑血管血栓形成常引起神经系统症状,暂时性脑缺血、视觉障碍、感觉障碍、头痛、头晕、失眠等常见,脑血管意外也有发生。习惯性流产和阴茎异常勃起也有报道。皮肤瘙痒较真性红细胞增多症少见。原发性血小板增多症的诊断:1.检验 血常规及血小板计数检查时要注意观察血小板形态有无异常。出凝血时间、血小板功能测定、中性粒细胞碱性磷酸酶积分、骨髓穿刺及活检有助于排除继发性血小板增多症。Ph染色体阴性有助于与慢性粒细胞白血病相鉴别。

  2.诊断标准 原发性血小板增多症病程缓慢,许多患者长期无症状,自动
检查原发性血小板增多症患者常做检查包括:1.血象 血小板计数多在100万~300万/mm3,最高达2000万/mm3。血片中血小板聚集成堆、大小不一,有巨大畸形变,偶也见到巨核细胞碎片及裸核。白细胞数可正常或增高,多在1万~3万/mm3,一般不超过5万/mm3,分类以中性分叶核粒细胞为主,偶见幼粒细胞。30%的患者红细胞数正常或轻度增多,形态大小不一,呈多染性,也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩。少数病人有反复出血而导致低色素性贫血。可有轻度贫血,血红蛋白很少低于100g/L。有些患者血红蛋白可以升高,但红细胞容量正常。中性粒细胞碱性磷酸酶积分一般正常,偶有降低或增加。2.骨髓象 有核细胞尤其是巨核细胞显著增生,原及幼巨核细胞增多,血小板聚集成堆。中性粒细胞的碱性磷酸活性增加。增生活跃或明显活跃,巨核细胞系明显增多,原始和幼稚巨核细胞均增加。以后者为著。巨核细胞可成丛出现,血小板常大量聚集成堆。大多数患者无细胞遗传学的异常,有些病例出现异常染色体。若出现Ph染色体或bcr/abl融合基因则为慢性粒细胞白血病,这些已报道的病例虽然不具有慢性粒细胞白血病白细胞显著增多和其他特点,但病程的发展更倾向于慢性粒细胞白血病,大多数病例死于加速期或急性变。3.出凝血试验 出血时间延长,凝血酶原则消耗时间缩短,血块退缩不良,凝血酶原时间延长,凝血活酶生成障碍。血小板粘附功能及肾上腺素和ADP诱导的聚集功能均降低,但对胶原聚集反应一般正常。4.血小板寿命 一般正常,有时轻度缩短。血小板功能可能降低,尤其肾上腺素诱导的血小板聚集更明显。也可以出现血小板聚集功能增强而发生自发性聚集。 
鉴别诊断原发性血小板增多症常需要与下列疾病进行鉴别:1.继发性血小板增多症:可见于生理性和病理性两大类。生理性见于运动后和分娩时或注射肾上腺素后。病理性可见于各种急、慢性感染,慢性失血后,恶性肿瘤,外伤手术、脾切除后,结缔组织病,结核,肾上腺机能亢进等。其特点为血小板计数小于1000×109/L,少见出血及微血管栓塞表现,脾脏一般不肿大,同时在短期内即恢复。本病与其他骨髓增殖性疾病的鉴别:真性红细胞增多症在红细胞增多和红细胞容量增高时易于鉴别,在缺铁时血容量增高不明显而血小板显著升高时可用铁剂治疗使典型真性红细胞增多症的特征出现。慢性粒细胞白血病伴有血小板显著增多时有时不易与本病鉴别,但Ph染色体或bcr/abl融合基因的检查足以区别。原发性骨髓纤维化脾大显著、存在典型的髓外造血,血涂片出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞,骨髓病理存在广泛胶原纤维。骨髓增殖性疾病存在特征性区别,鉴别不难,偶尔有些病例表现为难以鉴别的“重叠”综合征。本病需排除继发性血小板增多症。2.其他骨髓增殖性疾病:主要应与慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等加以鉴别。慢性粒细胞白血病以外周血及骨髓中见到各阶段幼稚粒细胞及嗜碱性粒细胞增多为主,可见ph1染色体,脾大明显;真性红细胞增多症以红系细胞增多较为明显,血红蛋白增多,男性>180g/L,女性>170g/L;骨髓纤维化则是骨髓发生弥漫性纤维组织和骨髓增生伴髓外造血的一种骨髓增生性疾病,主要表现为脾肿大及贫血。
并发症 原发性血小板增多症常见的并发症:约30%患者并发动脉或静脉血栓形成。常累及肢体静脉。亦可发生在肝、脾、肾、肠系膜及门静脉等。心、脑、肾等器官栓塞者可有相应临床症状。20%无症状性脾梗塞,导致脾脏萎缩。
分型根据原发性血小板增多症的病因病机,一般分为以下几型:1.气滞血瘀型证候:胁下痞块、胀多于痛、痛有定处或拒按,舌质暗,脉沉涩。证候分析:气机阻滞,脉络不和,气血郁滞,积而成块,故胁下痞块,固定不移,气滞血阻,血行不畅,故胀多于痛。脉沉主病在里、脉涩,舌质紫暗主血瘀。2.阴虚血瘀型证候:五心烦热,口干咽燥,多梦或不寐,心悸健忘,腰酸膝软,胁下痞块固定不移,隐隐作痛,面色紫暗,舌质红紫,脉弦细数。证候分析:肾水亏则阴血不足,虚火上炎故五心烦热,口干咽燥;心肾不交则多梦不寐,心悸健忘;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软;舌质红、脉细数、为阴虚内热之征。阴液亏损,血行不畅而瘀滞,故面色紫暗,舌质红紫,血瘀于胁下,脉络不通,故胁下痞块,隐隐作痛。3.血热妄行型证候:五心烦热,口干咽燥,腰膝酸软,少寐多梦,心悸,便血,尿血或皮下瘀斑,或齿龈出血、咳血等,舌质红,脉细数。证候分析:肾阴不足,内热由生故腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥。水不济火,心火亢盛则不寐多梦,心悸。热迫血妄行,血不循经故出血,热伤阳络血外溢,故皮下瘀斑等。热伤阴络血内溢,故便血、尿血等。脉细数,舌质红,为阴虚内热之症。 
中医治疗 原发性血小板增多症的中医辨证治疗:1.气滞血瘀型治法:行气消积、活血化瘀。方药:大七气汤加减,青皮,陈皮,桔梗,藿香,桂枝及古方散瘀汤。2.阴虚血瘀型治法:滋阴活血化瘀。方药:大秦艽散加减,秦艽,麦冬,生地,地骨皮,古方散瘀汤。3.血热妄行型治法:滋阴清热,凉血止血。方药:二至丸合犀角地黄汤加减,生地,白芍,女真子,枸杞子,白茅根,丹皮,古方散瘀汤,水牛角。
禁忌原发性血小板增多症患者的注意事项包括:1.适当劳动,劳逸结合,在疾病早期无血栓及出血表现时可加强锻炼,增强体质。2.饮食以清淡蔬菜、水果及软坚散结之品为佳,忌食辛辣。3.要慎起居、避风寒、防止邪毒感染,加重病情。4.出血时,应卧床休息,消除紧张心理。血栓形成时,应积极调治,防止肢体坏疽形成。 

所属部位

全身

所属分科

内科
齐乐娱乐国际